高額療養費ってどんな制度？急な病気で入院したときの医療費補助について解説

普段からよく「保険」のCMを見たり、勧誘を受けたりしませんか？

それがきっかけで保険の加入について考える切っ掛けができます。

保険のCMでも勧誘でも大きく取り上げられるのは高額な医療費の負担を保険でまかなえるというものです。

実際に、私自身も医療費が高額になるなら保険に入ったほうが良いのではないかと悩みました。

最終的に私は民間の保険に入らない選択をしました。

この記事を読めば、私が民間の医療保険に入らない判断を決めた日本の公的医療費助成制度の「高額療養費」について紹介します。

この記事を通して公的医療制度を知っていただき、民間の保険の加入判断の材料になっていれば嬉しいです。

公的医療保険の自己負担について

皆さんは会社員であれば社会保険、自営業など会社勤めじゃない人であれば国民健康保険に加入していると思います。

これは日本国民であれば、国民皆保険により加入が義務付けられており、このおかげで医療費が1～3割負担で済んでいます。

自治体により乳幼児や高校生まで医療費が全額助成される自治体もあるそうです。

3割負担とはいえ、医療費が高額になればなるほど自己負担の金額が高額になってしまいます。

たとえば、病気や手術などで医療費が高額になることも十分にありえます。

さらに入院や治療が長引き、どんどん医療費が増えていくことも考えられます。

高額療養費制度とは？

高額療養費制度とは、1ヶ月の自己負担する医療費が一定の額を越えた場合に、越えた分の金額が助成される制度です。

助成の方法は、窓口で一旦1～3割負担の医療費を支払った後に、健康保険に申請して払い戻される方法と、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けて、窓口で一定額までの支払いで済ませる方法があります。

自己負担の上限額はどれくらいなの？

自己負担の上限額は年齢や所得に応じて変わりますが、一般的な所得の社会人であれば9万円前後になります。

たとえば、総額医療費が50万円だった場合には6万円が払い戻されます。

標準報酬月額(所得)	自己負担限度額(70歳未満)
年収約1,160万円～ 83万円以上	252,600円＋（医療費−842,000）×1％
年収約770～約1,160万円 53万～79万円	167,400円＋（医療費−558,000）×1％
年収約370～約770万円 28万～50万円	80,100円＋(総医療費-267,000円)×1%
～年収約370万円 26万円以下	57,600円
住民税非課税者	35,400円

高額療養費制度の注意点

高額療養費制度はとても便利でありがたい制度ですが、注意点もいくつかあります。

今回は注意点を3点紹介しますので参考にしてください。

注意点①月をまたぐ申請はできない

医療費の計算は月単位になっており、月をまたぐ医療費の合算はできません。

ここでの月単位とは1日～末日までのことをいいます。

たとえば、6月1日に入院して7月5日に退院した場合には、各月の限度額を超えていなければ、高額療養費制度の対象にならない可能性があります。

注意点②申請期限が設けられている

高額療養費制度には申請期限がもうけられています。

診療翌月の初日を起算日として2年で消滅してしまいます。

そのため、事後申請により高額療養費制度を利用している人は忘れずに申請する必要があります。

また2年以内であれば、高額療養費の対象であることが前提となりますが、過去の医療費も高額療養費制度を申請できます。

注意点③給付されるまでに数ヶ月かかることも

事後申請により、高額療養費制度を利用する場合は給付を受けるまでに数ヶ月かかる可能性もありますので注意が必要です。

なぜなら、高額療養費の計算が診療報酬明細書が決定してから健康保険の方で算出を始めるためです。

最低でも3ヶ月程度はかかると考えておいた方が良いでしょう。

限度額適用認定証とは？

高額療養費制度があるものの、高額な医療費を一時的でも払うのは辛い人は、「限度額適用認定証」を受け取りましょう。

この限度額適用認定証は事前に健康保険組合などに申請すると窓口での支払いを自己負担限度額にできます。

突然の入院では対応が難しいかもしれませんが、事前に分かっている時は先に認定証を受け取っておきましょう。

民間の医療保険は加入した方がいいの？

ここまで高額療養費制度について、紹介してきましたが、こんな疑問を持たれた方もいるのではないでしょうか？

「こんなに制度があるなら民間の医療保険って必要なの？」

医療保険はどうしても高額療養費制度でかかる費用も払いたくない人や、差額ベッド代を用意しておきたい人は入って置いても良いかもしれません。

また医療費の補助をしっかり受けながら、死亡時の保証もしっかり欲しい人も加入を考えてもいいかもしれません。

しかし、医療保険に払った金額以上に得をする可能性は限りなく低いです。

判断の参考としてですが、人間は損することを得することより2倍嫌うそうです。

たとえば、今すぐ10万円もらえるか、1年後に11万円もらえるのを選ぶ場合には、10万円を選ぶ人が多いそうです。

高額療養費制度のまとめ

この記事のポイントは次の通りです。

日本にはすでに充実した医療制度があります。

そのため、焦って民間の医療保険に加入する必要はありません。

まずは高額療養費制度を十分にまかなえる、貯蓄を蓄えることが大切です。

また、その貯蓄は職を失った時の生活防衛資金にもなります。